Кафедра нейрохирургии

Кафедра нейрохирургии традиционно занимается вопросами черепно-мозговой травмы. В настоящее время сотрудниками кафедры на базе громадного клинического материала НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко проводится работа по разработке хирургии основания черепа, глубинных образований мозга при такой патологии, как ликворея, инородные тела базальной локализации, внутримозговые гематомы, в условиях травматического повреждения первичной анатомической структуры. Проблема достаточно сложная и прежде всего из-за наличия комплекса деликатных сосудисто-нервных образований, повреждение которых ведёт к серьёзным осложнениям вплоть до нарушения жизненно важных функций. Для успешного выполнения нейрохирургических вмешательств, увеличения степени безопасности операции на основании черепа и глубинных отделах головного мозга при черепно-мозговой травме необходимо соответствующее диагностическое и хирургическое оснащение, в частности КТ и МРТ трёхмерная навигация, позволяющая повысить анатомическую точность, измерять расстояние до различных анатомических структур, проверять и определять правильное направление на них на любом этапе оперативного вмешательства. Результаты использования нейронавигационных методик в хирургическом лечении нейротравматологической патологии является возросшая безопасность операций, значительное уменьшение времени операций, кровопотери, снижение уровня осложнений. В дополнение к этому данная методика позволяет широко внедрять минимально-инвазивную хирургию и новые типы операций, что позволяет улучшить качество исходов тяжёлой черепно-мозговой травмы.

История кафедры

История кафедры нейрохирургии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования, впрочем как других кафедр академии, связана с теми, кто создавал профильные кафедры и теми, кто развивал и продолжает развивать и совершенствовать педагогический процесс, научный потенциал на новом качественном уровне.

Кафедра нейрохирургии образована в 1935 г. академком Н Н.Бурденко. С момента своего основания кафедра являлась центром подготовки врачей-специалистов в различных областях нейрохирургии. В годы Великой Отечественной войны преподаватели кафедры были ведущими специалистами фронтовых госпиталей и их опыт впоследствии был обобщен в научных трудах и диссертациях сотрудников кафедры.
В1946 г. Кафедру возглавил профессор А.А. Арендт - один из основоположников отечественной детской нейрохирургии. С момента основания кафедры нейрохирургии РМАПО (ЦИУ) в 1938 г. А. А. Арендт совмещает лечебную работу с преподавательской деятельностью. С 1943 г. он - доцент, а с 1946 г. (после смерти Н. Н. Бурденко) до конца жизни - заведующий этой кафедрой.

Андрей Андреевич был блистательным педагогом. Многие годы он возглавлял кафедру нейрохирургии ЦИУ, где прошли специализацию сотни врачей. Для чтения лекций он привлекал ведущих специалистов Института нейрохирургии (проф. Ю. В. Коновалова - по неврологии, проф. В. С. Русинова - по электрофизиологии, проф. С. М. Блинкова - по нейроанатомии, проф. М. Б. Копылова - по нейрорентгенологии, проф. А. Р. Лурия - по нейропсихологии и др.).

Под руководством А.А. Арендта было выполнено 46 кандидатских и докторских диссертаций. Ученики А. А. Арендта стали ведущими нейрохирургами СССР, а затем России и стран СНГ. Среди них - проф. К. Я. Оглезнев, зав. детским нейрохирургическим отделением Института нейрохирургии проф. В. И. Ростоцкая, главный нейрохирург Узбекистана проф. М. X. Кариев, главный нейрохирург Армении проф. С. Г. Зограбян, профессора Т. Г. Мареева, С. И. Нерсесянц и другие. В 1982г. профессор Анна Аркадьевна Артарян создала и возглавила кафедру детской нейрохирургии ЦИУ. Подобных кафедр нет ни в одной стране мира.

Большое значение уделялось проблемам лечения последствий травмы нервной системы, хирургического лечения эпилепсии, начато преподавание избранных разделов детской нейрохирургии.

С1964 года кафедру возглавлял Академик АМН СССР, профессор А.И.Арутюнов. С приходом на его кафедру нейрохирургии началась активная разработка лечения сосудистых заболеваний ЦНС, труднодоступных опухолей, а также внедрение новых методов диагностики и лечения нейрохирургических больных.

В 1975 г. заведующим кафедры стал профессор К.Я.Оглезнев. С 1958 года вплоть до последних дней своей жизни Константин Яковлевич работал на кафедре нейрохирургии в Центральном Ордена Ленина институте усовершенствования врачей (ЦОЛИУВ), в дальнейшем Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО), которой отдано 42 года (с 1958 по 1969 г. - ассистент, с 1969 по 1973 г. - профессор, с июня 1975 г. - заведующий кафедрой нейрохирургии; с 1968 по 1972 г. - декан факультета повышения квалификации преподавателей медицинских ВУЗов и институтов усовершенствования врачей, а в 1972-1977 гг. - декан хирургического факультета).

Благодаря его энергии стало возможным создание большой группы специалистов по разработке и внедрению в клиническую практику ультразвуковых режущих и аспирирующих инструментов. Руководимым им коллективом кафедры совместно с НИИТОП (г. Нижний Новгород) была создана и внедрена в практику одна из первых моделей ультразвукового инструмента для нейрохирургии. В дальнейшем эта же группа совместно с ЛОМО принимала активное участие в создании отечественного операционного микроскопа. Многолетняя совместная работа позволила создать два образца операционных микроскопов для нейрохирургии. Коллектив кафедры нейрохирургии принял активное участие по внедрению в клиническую практику как ультразвуковых инструментов, так и операционных микроскопов, проводя специальные тематические циклы, где обучалось большинство нейрохирургов страны.

Впервые в нашей стране комплексно разработаны проблемы болевых синдромов у нейрохирургических больных.

Константин Яковлевич был прекрасным научным руководителем, привлекал молодежь своей увлеченностью, целеустремленностью в научных исследованиях. Под его руководством была защищена 41 диссертация, в том числе 3 докторских и 38 кандидатских.

В настоящее время кафедру возглавляет доктор медицинских наук, профессор Олег Николаевич Древаль. На кафедре идет активная научно-исследовательская и педагогическая деятельность. Кафедра нейрохирургии остается одной из крупнейших школ отечественной нейрохирургии и ежегодно готовит большое число врачебных и научных кадров, активно участвует в современной научной жизни.

Учебная работа

Целью клинической ординатуры является последипломная подготовка врача по нейрохирургии, включающая в себя приобретение теоретических знаний и профессиональных навыков, необходимых врачу-нейрохирургу для оказания высоко квалифицированной нейрохирургической помощи больным в соответствии с занимаемой врачом должностью и профилем учреждения, в котором он работает. Учебный план составляется на весь срок обучения и состоит из теоретического и практического разделов подготовки.
Теоретический раздел включает обязательное обучение ординаторов на курсе подготовки по основам нейрохирургии и смежным специальностям в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко с посещением курса лекций и семинарских занятий (3-4 месяца). На протяжении всего периода обучения проводится:

  • самостоятельная теоретическая проработка и реферирование рекомендованных руководств, монографий, статей;
  • посещение научных конференций, заседаний научных обществ, апробаций диссертаций и открытых заседаний Ученого совета;
  • усовершенствование знаний иностранного языка;

Практический раздел включает в себя освоение всего объема практических навыков, необходимых врачу-нейрохирургу для самостоятельной работы в соответствии с приложенным списком.
Практическая работа клинических ординаторов проходит:

  • в клинических отделениях НИИ нейрохирургии (для ординаторов РМАПО 4-6 месяцев; для ординаторов НИИ нейрохирургии 14-15 месяцев)
  • в городских нейрохирургических стационарах кафедры нейрохирургии РМАПО для освоения принципов ургентной нейрохирургии (ГКБ им. С.П. Боткина, ГКБ№20, ГКБ№19). Для ординаторов РМАПО 12-13 месяцев, для ординаторов НИИ нейрохирургии 3-6 месяцев.

Этапы прохождения учебного плана и оценка успеваемости визируются в соответствующей графе учебного плана ответственным за тот или иной раздел. Ежегодно клинический ординатор представляет письменный отчет о проделанной работе с заключением руководителя. В конце второго года обучения ординаторы проходят сертификационный цикл на кафедре нейрохирургии и факультативный тематический цикл на кафедре детской нейрохирургии РМАПО. Экзамен на получение сертификата специалиста-нейрохирурга ординатор сдает в конце 2 года обучения. По завершении обучения в клинической ординатуре сдается общий экзамен по специальности с выдачей соответствующего удостоверения об окончании клинической ординатуры по нейрохирургии.

КУРС ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ (ТЕМАТИКА ЛЕКЦИЙ)

  • Нормальная анатомия ЦНС
  • Патоморфология ЦНС
  • Семиотика заболеваний ЦНС
  • Методы исследования и коррекции нарушений психических функций в нейрохирургической клинике
  • Клиническая нейропатофизиология
  • Клиническая нейрофизиология
  • Методы лабораторных и биохимических исследований.
  • Отоневрологическая диагностика заболеваний ЦНС
  • Офтальмо-неврологическая диагностика заболеваний ЦНС
  • Рентгенологическая диагностика заболеваний ЦНС
  • Лучевая терапия в нейрохирургии
  • Микробиологические исследования в нейрохирургической клинике.
  • Методы реабилитации в нейрохирургии
  • Методы интенсивной терапии больных с поражением ЦНС
  • Анестезиологическое обеспечение в нейрохирургии. Профилактика осложнений при нейрохирургических операциях.
  • История нейрохирургии, хирургическое лечение трудно доступных опухолей мозга.
  • Хирургическое лечение кранио-базальных опухолей и поражений хиазмально-селлярной области.
  • Хирургия кранио-орбитальных опухолей.
  • Хирургическое лечение опухолей мосто-мозжечкового угла.
  • Методы лечения глиальных опухолей
  • Хирургическое лечение сосудистых заболеваний головного мозга
  • Эндоваскулярная нейрохирургия
  • Реконструктивная хирургия МАГ
  • Травмы Ц.Н.С. и методы их лечения
  • Стереотаксическая нейрохирургия
  • Хирургическое лечение заболеваний спинного мозга
  • Хирургическое лечение повреждений периферических нервов
  • Особенности нейрохирургии детского возраста
  • Организация специализированной нейрохирургической помощи населению в России.
  • Вопросы этики и деонтологии в профессиональной деятельности врача-нейрохирурга
  • Правовые вопросы нейрохирургической службы.
  • Тематический цикл - кафедра детской нейрохирургии РМАПО
  • Сертификационный цикл на кафедре нейрохирургии РМАПО со сдачей сертификационного экзамена по нейрохирургии*

Кафедра нейрохирургии РМАПО существенно расширила тематику проводимых циклов с включением в лекционный материал и практические занятия вопросов нейрореанимации, современных нейрохирургических технологий в лечении травмы спинного и головного мозга, спинальной патологии, сосудистой патологии, нейроонкологии.

Научная работа

Прежде всего, хотелось бы отдать должное вкладу К.Я. Оглезнева, который заведовал кафедрой нейрохирургии в течение 25 лет. Константину Яковлевичу удалось заложить основы фундаментальных исследований, над которыми кафедра работает в настоящее время и будет развивать в будущем. Под его руководством разработаны и внедрены в клинику ультразвуковые режущие и аспирирующие инструменты, совместно с ленинградским ЛОМО и НИИ нейрохирургии им.Поленова кафедра принимала участие в создании отечественного операционного микроскопа. На протяжении многих лет занимается проблемой тяжёлых хронических болевых синдромов, включая лицевые боли, фантомно-болевые синдромы, тяжёлые боли при поражении нервных сплетений, межрёберной невралгии, боли при онкологических заболеваниях и т.д. Большое внимание уделяется изучению, совместно с НИИ мозга АМН РФ, сложных патогенетических механизмов болевых синдромов и разработке адекватных эффективных методов хирургического лечения этой сложной патологии. Тематикой кафедры являются и такие малоизученные нозологические формы как спастическая кривошея, гемифациальный спазм, сирингомиелия, эпилепсия. Научные и практические достижения кафедры находят своё отражение в различных по тематике циклах для нейрохирургов, невропатологов, травматологов нашей страны. Кафедра одна из первых разработала и ввела в программу обучения нейрохирургов циклы по микронейрохирургии с тренажами на экспериментальных животных, обучение работе с ультразвуковыми инструментами, сертификационные циклы, циклы для иностранных специалистов. В настоящее время кафедра нейрохирургии занимается изучением новых направлений, которые внедряются в педагогической процесс с первых циклов 2001 года. Естественно, что разработка этих направлений, требующих использования современных, сложных методик в значительной степени возможна только в условиях НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, его научно-клинического потенциала, современного аппаратно-диагностического парка. Это возможно потому, что институт является основной базой кафедры.

Наиболее важным направлением являются вопросы спинальной патологии, которые практически не находили отражения в педагогическом процессе.
При этом рассматриваются следующие проблемы:

Травма позвоночника и спинного мозга, включающая:

  • изучение состояния спинного мозга после травмы, возможностей его восстановления и функциональной перестройки;
  • современные подходы к стабилизации позвоночника при его травматическом повреждении
  • тактика лечения больных при травме шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга в остром периоде;
  • тактика лечения больных при повреждении позвоночника и спинного мозга в позднем периоде травмы.

 Лечение дегенеративных заболеваний позвоночника:

  • изучение процессов дегенерации межпозвонковых дисков и возможностей консервативного и оперативного лечения их протрузий и грыж;
  • стабилизация позвоночника при дегенеративных процессах позвоночника в случаях развития его динамической нестабильности.

 Лечение болевого и спастического синдрома, включающее:

  • изучение патогенетических предпосылок тяжёлых болевых синдромов нейрогенного и соматогенного характера;
  • разработка и апробация в клинике адекватных, патогенетически обоснованных методов хирургического лечения болевых синдромов;
  • установка и обслуживание хронических противоболевых стимуляторов и лекарственных помп.

 Лечение гнойных заболеваний и осложнений травмы позвоночника и спинного мозга:

  • изучение характера нейродистрофического процесса в мягких тканях у больных с поражением спинного мозга;
  • изучение новых возможностей различных видов пластических операций при пролежнях мягких тканей;
  • выработка оптимальной тактики лечения сепсиса у больных с поражением спинного мозга.

 Лечение нейрогенной дисфункции тазовых органов у больных с повреждением спинного мозга.

Следующая проблема, которой планирует активно заниматься кафедра нейрохирургии - это современные принципы хирургического лечения сосудистых заболеваний головного мозга. Основное внимание уделяется эндоваскулярнои и каротидной хирургии. Разрабатываются новые малоинвазивные эндоваскулярные технологии хирургического лечения:

  • артериальных аневризм с применением вольфрамовых и платиновых микроспиралей и баллон-катетеров;
  • артерио-венозных мальформаций и артерио-синусных соустий с применением суперселективной техники катетеризации мозговых сосудов с применением современных баллон-катетеров, тромбирущих веществ - гистоакрил, цианокрилаты и другие.

Вводятся основы каротидной хирургии, то есть сосудистых операций на экстракраниальном отделе сонной артерии при её атеросклеротическом поражении (стенозах, тромбозах, патологических петлеобразованиях и т.д. Планируется существенно расширить в педагогическом процессе освещения современных диагностических возможностей при сосудистой патологии головного мозга. Это касается МРТ и КТ ангиографии, транскраниальной допплерографии, дуплексного сканирования и т.д.

В настоящее время кафедра нейрохирургии активно разрабатывает малоинвазивные хирургические методики противоболевых операций. Наряду с известными причинами болей в спине важное значение имеют так называемые некорешковые болевые синдромы и прежде всего спондилоартроз, учитывая особенности иннервации межпозвонковых (дугоотросчатых) суставов называемых также фасеточными суставами и наличие специфических фасеточных нервов, на кафедре разработана и активно применяется методика чрезкожной радиочастотной деструкции суставных нервов с целью устранения боли. К настоящему времени на кафедре оперировано около 100 пациентов. Полный регресс болевого синдрома при сроке наблюдений 7 лет отмечен у 54% пациентов, а существенное улучшение у 32%.

Вторая нозологическая форма - это боли и ограничение подвижности в тазобедренном суставе при коксартрозе. Ни одно из предложенных средств общего и местного воздействия не дает стойкого эффекта, поэтому наиболее распространённым в последние годы методом хирургического лечения стало эндопротезирование. Однако, это технически сложная, травматичная ортопедическая операция с высоким риском для пациента и целым рядом противопоказаний. С целью устранения тяжёлого болевого синдрома при коксартрозе нами разработана и запатентована новая, щадящая операция - чрезкожная радиочастотная деструкция запирательного нерва в месте выхода его из малого таза через запирательный канал, анатомическим ориентиром которого является запирательная борозда лонной кости. Положительный результат при сроке наблюдения 6 лет отмечен у 71% пациентов.

Лечение пациентов с ано-копчиковым болевым синдромом как правило занимаются проктологи и ортопеды-травматологи. Стойкий лечебный эффект при традиционном лечении удаётся достичь только в 27% случаев, остальные пациенты отмечают лишь кратковременное улучшение, либо оно не наступает вовсе. На наш взгляд в основе развёрнутой формы заболевания лежит вторичный рефлекторный спазм глубоких мышц таза, которые в течение времени подвергаются рубцовому перерождению. Источником боли становятся мышцы тазового дна, а затем и надкостница в местах фиксации мышц к кости. С целью устранения выраженного ано-копчикового болевого синдрома, неподдающегося консервативному лечению, нами предложен новый метод оперативного лечения - чрезкожная радиочастотная деструкция суставных нервов кретцово-копчикового сочленения и мышц тазового дна. Положительный эффект при сроке наблюдений 4 года приближается к 70%.

Здесь перечислена только часть основных проблем, которые являются новыми в педагогической программе кафедры. Следует добавить, что в полном объёме будет освещать и вопросы нейрореанимации при различных видах нейрохирургической патологии. Вместе с тем остаются актуальными и традиционные разделы нейрохирургии, которые находили отражение в различных по тематике циклах, проводимых кафедрой.